راهکار بیمه برای مقابله با تجویز‌های غیرضروری/ تقلب‌های بیمه‌ای چگونه شناسایی می‌شود؟

فصل تجارت - مدیرعامل بیمه سلامت با هشدار درباره تجویز‌های غیرضروری و تقلب‌های بیمه‌ای، از گسترش راستی‌آزمایی هزینه‌ها، شناسایی نسخه‌نویسی‌های غیرمنطقی و تلاش برای محدودسازی دریافت خدمات غیرمرتبط با بیماری‌های ثبت‌شده خبر داد.

محمدمهدی ناصحی، مدیرعامل بیمه سلامت، در گفت‌وگو با میزان با هشدار نسبت به استمرار تجویز‌های غیرضروری و تخلفات بیمه‌ای تأکید کرد: جریمه‌های فعلی برای مهار این پدیده‌ها کافی نیست و باید سازوکار‌های نظارتی و تنبیهی اصلاح شود. 
وی گفت: در حوزه کنترل هزینه‌ها، هماهنگی با دانشگاه‌های علوم پزشکی، بیمه‌های پایه و آگاهی پزشکان و مردم می‌تواند تخلفات را کاهش دهد، اما بخشی از جریمه‌ها کفایت موضوع را نمی‌کند و باید اصلاح شود.
ناصحی با اشاره به بهبود دسترسی بیمه سلامت به اطلاعات بیمه‌ای و درمانی گفت: محدودیت‌های گذشته به‌مرور کاهش یافته و اکنون راستی‌آزمایی هزینه‌ها با سهولت بیشتری انجام می‌شود. در مواردی که پیش‌تر برخی اطلاعات محرمانه تلقی می‌شد، اکنون امکان تبادل داده و بررسی هم‌پوشانی بیمه‌ای فراهم شده و تیم‌های بیمه سلامت حتی به‌صورت میدانی پرونده‌ها و اسناد را بررسی می‌کنند.
مدیرعامل بیمه سلامت همچنین از شناسایی الگو‌های غیرمنطقی در نسخه‌نویسی خبر داد و افزود: در برخی استان‌ها، از جمله فارس و تهران، نسخه‌هایی شناسایی شده که نشان می‌دهد برخی دارو‌ها یا خدمات بیش از حد و خارج از الگوی قابل دفاع تجویز شده‌اند. ما ابتدا متهم نمی‌کنیم؛ با مستندات بررسی می‌کنیم و در صورت لزوم مداخله انجام می‌دهیم.
ناصحی درباره سامانه‌های الکترونیک و نسخه‌نویسی هوشمند نیز گفت: بیمه سلامت پیشنهاد‌هایی برای محدود کردن تجویز‌های غیرضروری ارائه کرده است؛ از جمله اینکه هر فرد صرفاً بتواند دارو‌ها و خدمات مرتبط با بیماری‌های ثبت‌شده خود را دریافت کند.، این پیشنهاد‌ها برای جلوگیری از انحراف در نظام ارجاع و نسخه‌نویسی الکترونیک ارائه شده‌اند.
وی تأکید کرد: تجربه سال‌های اخیر نشان داده هرجا همکاری میان بیمه‌ها، دانشگاه‌ها و مراکز درمانی بیشتر شده، هزینه‌های غیرضروری کاهش یافته است؛ اما برای اثرگذاری واقعی، باید نظارت، جریمه و پایش داده‌ها هم‌زمان و سخت‌گیرانه‌تر شود.
انتهای پیام/