فصل تجارت - مطالبه صنفی برای اصلاح نظام تعرفهگذاری درمان، یک مطالبه قانونی است؛ اما دریافتهای پنهان و خارج از ضابطه، عبور از خط اخلاق پزشکی و نقض اعتماد بیمار محسوب میشود.
پدیده «زیرمیزی» در نظام درمانی ایران، همچنان یکی از پیچیدهترین و پرهزینهترین تخلفات حوزه سلامت است؛ پدیدهای که حتی به اذعان مسئولان حوزه بهداشت، تنها با افزایش تعرفهها از میان نمیرود و برای مهار آن باید هم به اقتصاد درمان و هم به اخلاق حرفهای، سازوکارهای نظارتی و الگوهای رفتاری در جامعه نگاه کرد. بخشی از تخلف، تنها در عدم دریافت کارتخوان خلاصه نمیشود، بلکه به طراحی یک مسیر مالی پنهان برای دور زدن نظارتها مربوط است.
به نظر می رسد مسئله زیرمیزی دیگر صرفاً یک «تخلف پزشکی» نیست؛ بلکه نشانهای از گرهخوردن ضعف نظارت، فشار اقتصادی، خلأهای اثباتی، و فرسایش اخلاق حرفهای در بخشی از ساختار درمانی است؛ ساختاری که در آن، هر پرداخت پنهان میتواند بهجای حل یک مشکل فردی، به فرسایش اعتماد عمومی به کل نظام سلامت بینجامد.
بحرانِ «تأمین مالی و پارتی»؛ واکاوی چالشهای دسترسی به خدمات درمانی در پایتخت
گزارشهای میدانی از وضعیت بیمارستانهای تهران، نشاندهنده شکاف عمیق و بحرانی در نظام سلامت است که شهروندان را میان هزینههای گزاف خصوصی و خدمات بعضا ناکارآمد دولتی سرگردان کرده است.
یک بیمار که برای درمان به یک بیمارستان خصوصی جهت یک جراحی سبک مراجعه کرده است در گفتوگو با میزان گفت: هم بیمه تامین اجتماعی و هم بیمه تکمیلی دارم، اما با مطالبه پیشپرداخت 40 میلیون تومانی مواجه شدهام، در حالیکه هزینههای پیشعمل مانند آزمایش و نوار قلب و ... نیز بهدلیل عدم قرارداد مراکز درمانی با بیمهها، با مبلغ 10 میلیون تومان بهصورت آزاد دریافت شده است. اما عمق فاجعه زمانی خودش را نشان داد که درخواست مبالغ غیررسمی (زیرمیزی) بین 5 تا 10 میلیون تومان برای پذیرش بیمه تکمیلی از سوی پزشک اعلام شد که تخلفی آشکار در نظام تعرفهگذاری محسوب میشود.
بیماری دیگر نیز مراجعه به پزشکان و درخواست پرداخت تعرفه پزشکی به صورت نقد را چالشی جدید برای بیماران دانست و گفت: اخیرا برخی از پزشکان از بیمار میخواهند تا هزینهها را به صورت نقدی دریافت کنند و از کارتخوانها استفاده نمیکنند این امر با توجه به کمبود دستگاههای خودپرداز شرایط را دشوار کرده و دردی دیگر بر آلام بیماران میگذارد.
انگیزه زیرمیزی فقط یک اختلاف تعرفهای نیست
اما حسین حاجیمیرزایی رئیس اداره نظارت بر امور درمان وزارت بهداشت ، در گفتوگو با میزان در تشریح ریشههای این پدیده گفت: زیر میزی در عمل نوعی «اضافهدریافتی غیرقانونی» و مصداقی از گرانفروشی یا کمفروشی در خدمات سلامت است و یکی از توجیههایی که برخی متخلفان مطرح میکنند، عقبماندن رشد تعرفههای درمانی از تورم است؛ اما این توضیح تنها بخشی از واقعیت را نشان میدهد. تنها دلیل بروز زیرمیزی تفاوت تعرفه با تعرفه واقعی نیست، هرچند این عامل مؤثر است.
وی ادامه داد: اگرچه تعرفههای رسمی در سالهای گذشته متناسب با واقعیتهای اقتصادی رشد نکردهاند و همین موضوع برای برخی ارائهدهندگان خدمت زمینه توجیه ایجاد کرده است، اما مسئله اصلی آنجا آغاز میشود که برخی افراد بهجای مطالبه صنفی و قانونی، خودسرانه به دریافتهای خارج از ضابطه روی میآورند؛ پرداختهایی که گاه به شکل پول نقد، سکه، ارز و حتی رمزارز انجام میشود.
زیرمیزی نشانهای از «طمع و زیادهخواهی» است
رئیس اداره نظارت بر امور درمان وزارت بهداشت ریشههای فرهنگی و تربیتی این تخلف را پررنگتر از عامل اقتصادی دانست و گفت: پدیده زیرمیزی در کنار جنبه مالی، نشانهای از «طمع و زیادهخواهی» است. شکلگیری این رفتار میتواند از خانواده آغاز شود و در ادامه در نظام آموزشی، دانشگاه و سپس در مواجهه فرد با پیامهای رسانهای و اجتماعی بازتولید شود.
حاجی میرزایی تاکید کرد: اگر در تربیت اولیه، اخلاق، قانون و تعهد حرفهای در اولویت نباشد و بهجای آن، سود بیشتر و رفاه مادی بهعنوان ارزش غالب جا بیفتد، احتمال ترجیح منافع اقتصادی بر سلامت و حقوق بیمار افزایش مییابد. این نگاه، بهویژه در حرفه پزشکی که بر قسمنامه و تعهد اخلاقی استوار است، از نظر منتقدان نوعی نقض آشکار اعتماد عمومی به شمار میرود.
وی درباره عدم استفاده از کارتخوان در برخی مطبها تصریح کرد: قانون پایانههای فروشگاهی وجود دارد و نداشتن دستگاه کارتخوان، از منظر مالیاتی تخلف محسوب میشود. با این حال برخی افراد به دلیل تشدید نظارتها و تمایل به پنهانسازی ردپای مالی، به سمت دریافتهای غیرشفاف سوق پیدا میکنند.
رئیس اداره نظارت بر امور درمان وزارت بهداشت افزود: وقتی نظارتها سختتر میشود، مسیرهای فرار از قانون نیز پیچیدهتر میشوند تا مستندی برای اثبات جرم باقی نماند بنابراین بهجای تراکنش رسمی، پرداختها به سمت پول نقد، سکه، دلار یا رمزارز میرود.
تشکیل بیش از 6 هزار پرونده در یک سال
حاجی میرزایی درباره آمار برخورد با این تخلفات پرداخت و گفت: سال گذشته بیش از 6 هزار پرونده مرتبط با زیرمیزی و اضافهدریافت در دانشگاههای علوم پزشکی کشور بررسی شده است. این پروندهها طبق قانون تعزیرات حکومتی در امور بهداشتی رسیدگی میشوند و پس از گزارش کارشناسان و بازرسان وزارت بهداشت، موضوع در کمیسیون ماده 11 بررسی میشود؛ کمیسیونی که از رئیس دانشگاه علوم پزشکی، رئیس نظام پزشکی منطقه و نماینده وزیر بهداشت تشکیل شده است. اگر جرم محرز شود، پرونده برای صدور مجازات به تعزیرات حکومتی ارجاع میشود و اگر تخلف، جنبه حرفهای و تکرارشونده داشته باشد، به سازمان نظام پزشکی نیز ارسال میشود.
وی افزود: از بیش از 6 هزار پرونده بررسیشده، حدود 1300 پرونده به سازمان تعزیرات حکومتی ارجاع شده و نزدیک به 670 پرونده نیز به سازمان نظام پزشکی فرستاده شده است. این اعداد نشان میدهد که مسئله زیرمیزی، هرچند فراگیر تلقی میشود، اما در عمل شامل همه جامعه پزشکی نیست و بخش عمده پزشکان همچنان قانونمدار و متعهد به اخلاق حرفهای باقی ماندهاند.
حاج میرزایی بیان کرد: واقعی شدن تعرفهها میتواند به حفظ شأن حرفهای پزشکان قانونمدار کمک کند، اما این راهحل برای مهار افراد طماع کافی نیست. برخی از ارقام زیرمیزی آنقدر بالاست که حتی چند برابر شدن تعرفه هم الزاماً به حذف این رفتار منجر نمیشود..
هرگونه پرداخت خارج از صندوق ممنوع است
رئیس اداره نظارت بر امور درمان وزارت بهداشت گفت: اصولاً پرداختها باید از مسیر رسمی صندوق بیمارستان انجام شود و این صندوقها از سوی وزارت اقتصاد و دارایی، وزارت بهداشت و نیز بیمهگرها ممیزی میشوند. تعدد نهادهای ناظر، احتمال تخلف ساختاری در مراکز رسمی را کاهش میدهد.
وی تاکید کرد: بیشترین تخلفات زمانی رخ میدهد که رابطه مالی ناسالم بهصورت مستقیم میان پزشک و بیمار شکل میگیرد؛ جایی که پرداخت خارج از صندوق بیمارستان، شایعترین الگوی تخلف است. به همین دلیل، بیمارستانها موظف شدهاند اطلاعیهای در محل صندوق نصب کنند تا بیماران بدانند هرگونه پرداخت خارج از صندوق ممنوع است و در صورت مشاهده چنین مواردی، آن را گزارش دهند.
وقتی نبود رسید دلیل تبرئه میشود
حاجی میرزایی بیان کرد: در عمل، تعزیرات برای صدور رأی، به مستندات مالی نیاز دارد؛ اما، چون پرداختها عمدتاً بدون رسید و گاهی حتی به حساب شخص ثالث انجام میشود، اثبات تخلف دشوار میشود و بخشی از پروندهها به تبرئه میرسد. اینجاست که پرونده زیرمیزی از یک تخلف صنفی ساده فراتر میرود و به یک مسئله پیچیده حقوقی، مالیاتی و نظارتی بدل میشود؛ مسئلهای که در آن، نبود سند بانکی و فقدان ردپای مالی، خود به ابزار دفاع متخلف تبدیل میشود..
وی تأکید کرد: برخورد با زیرمیزی باید همزمان در سه سطح پیش برود: قانونی، اقتصادی و فرهنگی. اگرچه باید با ابزارهای نظارتی و مالیاتی با تخلف برخورد کرد، اما برای پیشگیری پایدار، لازم است ریشههای فرهنگی و اجتماعی این رفتار نیز بررسی شود؛ وگرنه ممکن است این الگو به سایر بخشهای جامعه سرایت کند.
اتنهای پیام/
بیشتر بخوانید: «بانک شیر»؛ پلی میان محل کار مادران و ادامه شیردهی به نوزاد تا 2 سالگی
فراخوان جذب پزشکان داوطلب برای ارائه خدمات درمانی در شرایط جنگی استان هرمزگان
خطر پنهان نگهداری سگ و گربه؛ همه بیماریهای مشترک با واکسن قابل پیشگیری نیستند
برچسب ها: وزارت بهداشت و درمان تعرفه پزشکی اخلاق پزشکی قانون مالیات بازرسی و نظارت دانشگاه علوم پزشکی تخلفات خطای پزشکی